FORMULIR PERIZINAN
Nomor :
Perihal : Permohonan IKRAP Kepada,
a. Baru
b. Pembaruan Yth. Direktur Jenderal Sumber
Daya dan
c. Perpanjangan Perlengkapan Pos dan
Informatika
Jl. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta – 10110
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama Lengkap :
…………………………………………………………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin :
Pria / Wanita ( * )
c. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………………
d. Pekerjan : …………………………………………………………………………………………………………………
e. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………… Kode Pos ………………
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio
Antar Penduduk Indonesia (IKRAP), atas dasar :
a.
IKRAP
Baru;
b.
IKRAP
Pembaruan; dan
c.
IKRAP
Perpanjangan
Sesuai dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI
(*)
Nomor : …………………………………………………… tanggal ……………………….
Untuk bahan pertimbangan dilampirkan :
a.
Fotocopy KTP/ Tanda Pengenal Lain
b.
Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI
c.
Fotocopy/ Asli IKRAP
d.
Foto hitam putih 2x3 cm sebanyak 4 lembar
e.
Bukti Pembayaran Giro Pos
f.
Brosur/ Spesifikasi Perangkat Radio Komunikasi
g.
Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Anggota RAPI
Dibuat di : ……………………………………..
Pada Tanggal : ……………………………………..
P E
M O H O N
 |
( .................................................)
CATATAN :
· Diisi dengan huruf balok /
cetak
· (*) Coret yang tidak perlu
Tidak ada komentar:
Posting Komentar