PO FOM KTA RAPI

FORMULIR PERMOHONAN KTA

Nomor :

Perihal : Permohonan                                                                                   Kepada Yth.

                  Kartu Tanda Anggota (KTA)                      

                                                                                                                                Pengurus Pusat / Nasional

                                                                                                                                Radio Antar Penduduk Indonesia

                                                                                                                                di

                                                                                                                                         Jakarta.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

a.       Nama Lengkap                                  :  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b.      Jenis Kelamin                                     :  Laki – Laki / Perempuan

c.       Tempat, tanggal lahir                      :  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

d.      Pekerjaan / Profesi                         :  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

e.      Alamat tempat tinggal                   :  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

        …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kode Pos………………………………..

Menyatakan

1.       Bahwa saya mengajukan menjadi / perpanjangan Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia, bersedia mematuhi Ketentuan Undang – Undang / Peraturan Pemerintah serta ketentuan organisasi. Apabila kemudian hari saya melanggar ketentuan yang dimaksud, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.  

2.       Dengan ini menyampaikan Permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) atas dasar :

a.       Ijin Baru / Perpanjangan / Penggantian / Pembaruan / Mutasi

Sesuai dengan           : IKRAP , KTA (lama) , Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) / Karpeg

Nomor                          : ………………………………………………………………………………………………………..Tanggal ……………………………………...................................           

b.      Nama Panggilan        : JZ…...................................... NIA : …………………………………………....

c.       Perangkat KRAP yang saya gunakan sebanyak ……………… buah, dengan data teknis sebagai berikut:

PRK KE	MERK PERANGKAT	JENIS & NOMOR SERI	DAYA PANCAR (*)	JENIS STASIUN (*)	FREKUENSI (MHz) (*)	KELAS EMISI (*)
1			5 / 12 / 50	BGRK, DARAT / TETAP / JINJING	26.960 – 27.410 / 142.000 – 143.600 MHz	J3E / F3E
2			5 / 12 / 50	BGRK, DARAT / TETAP / JINJING	26.960 – 27.410 / 142.000 – 143.600 MHz	J3E / F3E
3			5 / 12 / 50	BGRK, DARAT / TETAP / JINJING	26.960 – 27.410 / 142.000 – 143.600 MHz	J3E / F3E
4			5 / 12 / 50	BGRK, DARAT / TETAP / JINJING	26.960 – 27.410 / 142.000 – 143.600 MHz	J3E / F3E

3.       Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan data asli yang saya miliki.

Dibuat di              : ……………………………………………………

Tanggal                 : ………………………………….. 201………..

DIPERIKSA / DIKETAHUI PENGURUS RAPI DAERAH………………………… An. KETUA DAERAH RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA ( …………………………………………….. )

PEMOHON

MATERAI Rp. 6000

 

(………………………………………………….)

VERIFIKASI LOK / WIL

CATATAN:

·          Coret yang tidak perlu

·          Diisi dengan huruf cetak